Sağlık

Son 75 yılda insanlık küresel yaşam beklentisine 25 yıl ekledi; bu, önceki 10.000 yılda eklenenden çok daha fazladır. Bu ilerlemeler, Bir ⿻ Dünyada Yaşamak bölümümüzde vurguladığımız gibi monist atomcu bir sağlık ve sağlık hizmeti modeli aracılığıyla gerçekleşti. Bu tür modeller (örneğin "tropikal tıp") yüzyıllarca süren emperyal ve sömürge yönetişimi boyunca geliştirilip inceltildi, ama dünya genelinde uygulanmaları Birleşmiş Milletler'in kurulmasının ardından hızla ivme kazandı. Bu, çiçek hastalığının kökünün kazınması, Gavi Aşı İttifakı aracılığıyla da olmak üzere bağışıklamanın hızla yaygınlaşması, HIV için antiretroviral tedavinin kitlesel olarak genişlemesi ve nitelikli doğum yardımındaki iyileşmeler yoluyla anne ölümlerinde son dönemdeki azalma gibi başarıları içerdi. Bu modelin belki de en çarpıcı örneği, COVID-19'un ortaya çıkışından iki yıl içinde dünya nüfusunun yüzde 70'inin en az bir doz aşı olmuş olmasıdır.

Aynı zamanda sağlıkla ilgili Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri'ndeki (SKH) ilerleme durdu ya da tersine döndü^[1]; dünya nüfusunun yarısı temel sağlık hizmetlerine erişimden yoksun^[2]; yoksullaştırıcı sağlık harcamaları her yıl yüz milyonlarca insanı etkiliyor^[2:1]; dünya genelinde ruh sağlığı hizmetleri ciddi biçimde az gelişmiş^[3]; erken ölümlerin yarısına yılda 2 trilyon dolardan fazlaya mal olan^[4] bulaşıcı olmayan hastalıklar neden oluyor^[5] ve bazı ülkelerde dünya nüfusunun yüzde 3'ünden azı temel yardımcı teknolojilere (tekerlekli sandalyeler, yürüteçler, bastonlar, protez uzuvlar, gözlükler, beyaz bastonlar ve işitme cihazları) erişebiliyor^[6]. Sağlığa yönelik bu toplumsal ve öznelerarası tehditleri atomcu olanları ele aldığımız kadar etkili biçimde ele alabilirsek, gelecek yüzyılda insan yaşam beklentisine kolayca 20 yıl daha ekleyebiliriz.

---

Ne var ki bu hedefe ulaşmak ⿻ bir sağlık kavramını benimsemeyi gerektirir (Şekil A). Elbette dünyanın hâlâ doktorlara, hemşirelere, sağlık tesislerine, laboratuvarlara, aşılara, ilaçlara ve tıbbi cihazlara ihtiyacı olacak. Ama bireyler ve toplulukları açısından sağlık failliğinin ortak inşasını güçlendirmesi de gerekiyor; Jennifer Prah Ruger bu terimi, bireylerin sağlıkları konusunda kendi çıkarları doğrultusunda davranma yetilerinin geliştirilmesini betimlemek için kullanır.^[7] Ne var ki sağlık failliği haklı olarak öncelikle beliren, çok ölçekli, gömülü ve karmaşık olarak anlaşılır (bkz. Bir ⿻ Dünyada Yaşamak bölümümüz). Bu görüşte ve şimdi vurguladığımız gibi, insan yaşamının uzatılmasındaki bir sonraki büyük çağın önündeki merkezî engeller şunlardır:

1. Finansman eksikliği
2. Eksik piyasalar
3. Eşgüdüm başarısızlıkları
4. Eksik topluluklar
5. Hizalanmamış teşvikler
6. Olanak sağlayan hizmetlerin eksikliği.

Sağlık sigortasını yeniden hayal etmek

Sağlık sigortası, bir dizi riskle karşı karşıya olan insanların ortak sağlık harcamalarını desteklemesine olanak tanır; hem ödemeleri kolaylaştırır hem de riski zaman ve insanlar arasında dengeler. Sigortanın "kara gün için biriktirme" rolü çoğu kişi için açık olsa da, riski bireyler arasında "havuzlamanın" değeri daha incedir: hem öngörülemeyen ve ani harcamaları dengelemek için düzenli ve öngörülebilir ödemelerin toplanmasını hem de durumu daha iyi olanlardan daha kötü olanlara yeniden dağıtımı kolaylaştırır.^[8] Sigortanın bu ikinci işlevi, John Rawls'un düşünmemizi istediği doğum öncesi "başlangıç konumu"ndan bakıldığında toplumsal ya da genetik konumlarında kötü talihin kurbanı olan, durumu daha kötü olanların acısını hafifletmeyi amaçlayan bütün harcamalarda ortaktır.^[9]

Pratikte sağlık sigortası, ön ödeme, risk havuzlama ve yeniden dağıtım olmak üzere üç boyut boyunca değişir. Rekabetçi bir piyasada özel sigorta şu sorunla karşılaşır: daha iyi bilgiye sahip sigortacılar daha az ücret alarak düşük riskli bireyleri çekebilir ve ayrım yapmayan sigortacıyı yüksek riskli hastalardan oluşan bir "ters seçilim"le baş başa bırakır.^[10] Böylece bir piyasa ekonomisinde özel sağlık sigortası, ABD'deki kendi kendine yönetilen Sağlık Tasarruf Hesapları'na (HSA) benzer biçimde, aktüeryal bilgiyle donanmış bir sağlık tasarruf planına (yani risk havuzlaması ya da yeniden dağıtım olmaksızın) indirgenme eğilimindedir.^[11] Bu, HSA'yı ihtiyatlı tasarruf değeri dâhil sigorta değerinin çoğundan yoksun bırakır; çünkü bireyler aktüeryal bilgi olmadan tasarruf oranlarını ayarlayamaz.

Karşı uçta, genel hükûmet gelirleriyle finanse edilen ve zorunlu, evrensel bir yükümlülükle uygulanan "tek ödeyicili" ulusal sağlık sigortası, ön ödeme, risk havuzlama ve yeniden dağıtım ögelerinin üçünü de somutlaştırır. Ne var ki bu tür sistemler, ölçekli havuzlama ve yeniden dağıtıma ulaşmanın yalnızca bir yolu olan ulus devlet kavramına katı biçimde dayanır. Örneğin riski toplumsallaştırmalarıyla hayranlık duyulan İskandinav ülkelerinin nüfusları, ABD'deki büyük özel sağlık sigortacılarının çoğundan küçüktür.

Bu basitleştirici uçlar ikiliğine doğal bir alternatif pratikte her ikisinden de önce gelir: dayanışma topluluklarının ihtiyaç sahiplerine baktığı sosyal sağlık sigortası. Böyle bir örüntü neredeyse herkese aile yaşamından tanıdıktır ve kabilelere ve akrabalık ilişkilerine nasıl uzandığını anlamak zor değildir. Ne var ki klasik Batı uygarlığında da kilit bir rol oynadı; örneğin bu tür aile ilişkilerinin beliren kentsel toplumsal oluşumlara uzatıldığı Roma collegia'sında (üyeleri birbirlerini çıkarları doğrultusunda davranmak üzere karşılıklı yetkilendirirdi). Sosyal sağlık sigortasının modern biçimleri de bir topluluğun üyelerinin sağlık hizmeti maliyetleri için paylaşılan sorumluluğunu vurgular ve böylece genellikle riske göre ayarlanmış bireysel ön ödemeleri, işverenden (eskiden Orta Çağ Alman Knappschaften'ı gibi loncalardan) ve/veya devlet gibi başka bir aktörden gelen, genellikle riske göre ayarlanmamış kolektifleştirilmiş katkılarla tamamlar. Dünyadaki çoğu sağlık sistemi ağırlıklı olarak ya sosyal ya da ulusal sigorta modelini izler; gerçi özel sağlık sigortası hemen her yerde bulunabilir. Sosyal sağlık sigortasına yönelik pek çok güncel eleştiri i) sağlık hizmetinin bordro kesintileriyle tahakkuk eden bir ücret vergisiyle finanse edilmesine ve ii) hak sahipliğinin bu ödemeleri resmî sektör aracılığıyla yapanlarla sınırlanmasına itiraz eder. Bu kaygılarda haklılık payı olsa da, sosyal sağlık sigortasına ⿻ bir bakış açısından bakmak yararlıdır: bir mesleği ya da işvereni paylaşan ve dolayısıyla ortak bir inançlar ve değerler kümesini paylaşma eğiliminde olan bireylerin özellikle keskin bir dayanışma duygusu göstermesi gerektiğinin geçerli bir anlamı vardır.^[12]

Buna göre sağlık sigortasını Sosyal Piyasalar bölümündeki gibi bir "⿻ mal" olarak yeniden hayal edebiliriz: grup büyüklüğünde (özellikle çeşitli riskler ya da yaşam durumlarıyla karşılaşanlar arasında) süpermodülerlik sergileyen ama evrensel katılım gerektirmeyen, hatta ondan yararlanmayan bir mal. ⿻ bir mal, ⿻ kamuların somutlaştırdığı çeşitli ölçekler ve biçimler boyunca ortak inancın gücü üzerine inşa edilir (bkz. Ortaklık ve ⿻ Kamular bölümümüz). Dikkat çekici olan, sağlık sigortasının sosyal modelinin "ortaklık" olgusuyla, yani ortak inancın hayata geçirilmesi için tam kamusal gözetimden korunan ve ⿻ mekanizmalarla finanse edilen paylaşılan bir alanın yaratılmasıyla başlamış olmasıdır. Bu yeniden kavramsallaştırma, sigortanın kapsamında ve rolünde çarpıcı bir genişlemeye olanak tanır: ⿻ sigorta, yalnızca tasarruf, risk düzleştirme ya da yeniden dağıtım sunmak yerine, hastalık ya da sakatlığı tedavi eden hizmetlerin ödenmesini değil, sağlık için gereken koşulları finanse etmek için kullanılabilir. Bir topluluk ne kadar güçlü etkileşirse, ister bulaşıcı hastalıkların yayılması, ister güvenli çalışma koşullarının sağlanması, ister sağlıklı yaşam uygulamalarının toplumsal yayılımı, ister sağlıklı bir yerel doğal çevrenin yaratılması olsun, ortak çevresel ya da davranışsal sağlık riskleriyle karşılaşma olasılığı o kadar artar. Sağlık sigortası o zaman daha çok hayat sigortasına benzeyebilir; ikisinin ayrılması için güçlü bir neden yoktur ve ayrılmaması için birkaç güçlü neden vardır.^[13] Özünde böyle bir sigorta fonu, yalnızca sağlığın onarılmasında değil ortak üretiminde eşgüdümü beslemek için bir karşılıklı yardım derneği gibi davranabilir: "sağlıklı bedende sağlıklı zihin", ama aynı zamanda sağlıklı ailelerde ve topluluklarda sağlıklı kişiler (bkz. yukarıda Şekil A). "Sağlık üretim derneği" diyebileceğimiz böyle bir model risk havuzlamayı ve yeniden dağıtımı güvence altına alır, ama sağlığın toplumsal belirleyicilerini hedeflemede çok daha ilgili ve etkili olabilir.

Örneğin, kalkınmakta olan bir ülkede temiz su, sanitasyon ya da yeterli beslenme sağlanmasını güvence altına almak için ya da zengin bir ülkede birlikte yılda 20 milyon küresel ölüme yol açan madde ve aşırı işlenmiş gıda kötüye kullanımını hafifletmek için kurulabilir.^[14] İlgili ihtiyaçlar son derece yereldir ve aslında çoğu zaman paylaşılan değerlere, mesleki hedeflere ve inanç sistemlerine dayanan bir topluluk bağlamı dışında ele alınması zordur. Ya da bir başka böyle dernek, AIDS, Tüberküloz ve Sıtmayla Mücadele Küresel Fonu gibi, sıtma, HIV ya da tüberküloz gibi enfeksiyonlar ve küresel olarak bulaşabilen hastalıklar için küresel düzeyde kurulabilir. Yerel sağlık üretim dernekleri için ulusal reasürörler, müdahalelerde en etkili yerel ağların paylaşılan sağlık risklerine aşırı biçimde kurban gitmemesini güvence altına almaya yardım edebilir. Kısacası, bir dizi kesişen ⿻ sağlık üretim derneği, atomcu, risk temelli bir sağlık anlayışının ötesine geçerek sağlıktaki bütün toplumsal zorluklar yelpazesini ele alabilir ve risk havuzlamayı süpermodülerliğin yalnızca bir örneği olarak tanıyabilir. Bu tür dernekler, topluluk uzlaşısı, ortak anlayış/amaç inşa etmek ve eylemi baltalayabilecek dış gözetimden (ulusal bir sigortacı gibi) korumak için yukarıda betimlediğimiz bütün teknolojilere dayanırdı.

Sağlık etkisinin jetonlaştırılması

Bu tartışmanın amaçları bakımından çıktılar sağlık hizmetlerinin doğrudan sonucudur (örneğin aşılanan insanlar); sonuçlar nihai amaçlanan sonuçtur (örneğin morbidite ya da mortalite riskinin azaltılması yoluyla önlenen ölümler); etkiler ise sonuçların genel olarak dünyada yarattığı ardıl etkilerdir (örneğin gelecekte doğan çocuklar). Etki böylece açık kaynak bir metadır: yararlanıcının tasarlayabileceği her kullanıma çatallanabilir (Şekil B). Etkiler sağlık hizmetlerinin nedensel bir sonucu olsa da (örneğin başka türlü ölecek bir çocuk ölmedi ve sonra ebeveyn oldu), etkiler sağlık hizmetlerinin başlıca amaçlanan sonucu değildir. Sağlık hizmetlerinin başlıca amaçlanan sonucu morbidite ya da mortalite riskini azaltmaktır; gördüğümüz gibi bu bir sigorta işlevidir. Piyasada alınıp satılmayan sonuçlar (örneğin sigorta işlevi yoluyla kurtarılan yaşamlar ve daha sağlıklı yaşamlar) ile piyasada alınıp satılan ve satılmayan etkiler (örneğin açık kaynak işlevi yoluyla satılacak daha fazla emek ve arkadaş ziyaretleri için daha fazla zaman) üreten sağlık hizmetlerinin böylece bir muhasebe sorunu vardır: sonuçların değerini (örneğin kurtarılan bir yaşamın değerini) ölçmek zordur, ama ilgili etkilerin değerini ölçmek çoğu zaman daha da zordur. Böylece sağlık projelerinin tam toplumsal değeri pratikte hiçbir zaman sayılmadığından, yakalanıp alınıp satılabilir kılınmak bir yana, pek çok kazan-kazan sağlık yatırımı engellenmiş kalıyor.

Örneğin Küresel Fon, 20 yılda, öncelikle hükûmetler ve hayırseverlerce finanse edilen 55,4 milyar dolarlık ödemeler artı yaklaşık 6 milyar dolarlık işletme maliyetiyle 44 milyon yaşam kurtardığını iddia ediyor. Bu ölçekte bir mortalite riski azaltmasının sigorta değeri için medyan tahminler yaklaşık 200 trilyon dolar olur; bu da Küresel Fon'a (iskontosuz) 3000:1'in üzerinde sonuç temelli bir yatırım getirisi (ROI) atfeder. Buna göre Küresel Fon ürettiği sonuçların sigorta değerinin bir bölümünü yakalayabilseydi, bugün dünyanın en değerli kuruluşlarından biri olurdu ve herkes hisselerini almak isterdi. Aslında dünyadaki herkes zaten Küresel Fon'da alınıp satılamayan hisselere sahip; bu hisseler, diğer pek çok şeyin yanı sıra azalan hastalık kapma oranları, artan iktisadi büyüme ve sevilen kişilerin daha dolu yaşamlar sürmesinin yararları biçiminde düzenli temettü ödüyor. Soru, ödedikleri yararları artırabilecek yatırımı finanse etmek için bu örtük, alınıp satılmayan hisselere karşılık nasıl gelir toplanacağıdır.^[15]

1. Bu yatırımların hem sigorta değerini hem de daha geniş toplumsal değerini temsil edebilmeliyiz. Bunlar, teknokratik sonuç değerlendirmesinin bir bileşimini, ama aynı zamanda örneğin ⿻ Oylama bölümümüzde vurgulanan "kitle kaynaklı" zekâyı kullanan dijital sertifikalara dayanarak jetonlaştırılabilir.
2. Mevcut sağlık finansmanında belirtilen eksiklikleri ele alan açık etki havuzları aracılığıyla parçalı fon sağlayıcıları ve uygulayıcıları eşgüdümlemek için bunun üzerine inşa edin. Mevcut sağlık finansmanının sakıncalarını ele alan, havuzlara abonelik için açık bir eşgüdüm standardı geliştirin. Jetonlar projelerin ya da finansman havuzlarının yönetişimine katılmak için kullanılabilir. Projeler katkılara bağlı jetonlar tahsis edebilir. Jetonlar yönetişime katılmak; alıp satmak ve yatırım yapmak; seçilmiş hizmetlerle takas etmek ya da başka projeleri finanse etmek için kullanılabilir.
3. Bu tür araçların oluşturulması ve belirli yatırımlara uyarlanması sürecini hızlandırmak için üretken temel modellerden (ÜTM) ve diğer uygulamalardan yararlanın. Jetonlaştırma, paketleme ve alım satım yoluyla sağlık etkisi satın almak karbon kredisi almak kadar basit kılınabilir. Jetonlar projelere yeniden yatırılabilir ya da standartlaştırılmış bir etki modeline göre sağlık hizmetleri satın almak için kullanılabilir. Değer belirli projelere bağlanabilir ya da bloklar hâlinde toplanarak kademeli ("fraktal") sağlık etkisi piyasalarının gelişimini destekleyebilir.

Hakkaniyetli yarar paylaşımını teşvik etmek

Sağlık sigortası, mortalite ya da morbidite riskini azaltan sağlık hizmetlerinin ön ödemesi için havuzlanmış mekanizmalardan ve esnek bir yarar ve risk yeniden dağıtımı ögesinden oluşur. Özellikle yarar paylaşımı, özel, kâr arayan aktörlerden ek fon kaynakları seferber etmeyi vadeden harmanlanmış finansman anlaşmalarının başına bela olmuştur; ne var ki mevcut düzenlemeler yeni finansman kaynakları seferber etmek yerine, özel yatırımcıların kamusal risk azaltmanın yararlarını yakalamasına olanak tanıma eğilimindeyken, doğrudan (ya da dolaylı) yararlanıcıların etkin katılımını güvence altına almak ya da paydaşların ve katılımcıların örneğin biyolojik, davranışsal ya da diğer hizmetlere bağlılığını ödüllendirmek için çok az finansal teşvik sunmuş ya da hiç sunmamıştır. Yararlanıcıların kendileri dâhil yönetişime geniş katılıma ve dolayısıyla standartlaştırılmış bir etki modeline dayanarak yarar sınıflarını ürünleştirme yoluyla yararlara daha geniş hak sahipliğine olanak tanıyan açık etki havuzları, hem riski hem yararı daha hakkaniyetli biçimde dağıtabilir ve kilit ⿻ malların ölçekli üretimini teşvik etmeye yardım edebilir.

Sağlık işbirliği için müzakere araçları

Dünya, bu yüzyılda şimdiden 6'sı gerçekleşen, giderek artan bir salgın dalgası yaşadı. COVID-19'un ortaya çıktığı gibi koşullarda bir ilke öne çıkıyor: halk sağlığı siyasası, temel olgular hakkında muazzam belirsizliğin varlığında formüle edilmelidir. Örneğin 2020'nin başında iki önemli bilinmeyenle karşı karşıya olduğumuzu biliyorduk: S1. Etkili bir COVID aşısı geliştirmek ne kadar sürer? ve S2. Nüfuslar sosyal mesafe önlemlerinin dayatılmasını hoş görür mü? Siyasa yapıcılar bu soruları fena hâlde yanlış yanıtladı; ilki için "en az 18 ay", ikincisi için "hayır" tahmininde bulundular; oysa "5 ay" ve "evet" doğruya daha yakındı. Nitekim 2020'nin Şubat ve Mart aylarında dünya genelindeki çeşitli kamular hükûmet yanıtını izlemekten çok ona büyük ölçüde öncülük etti.

Yayılmış birey nüfusları ya da futbol kulüpleri gibi gevşek örgütlenmiş sağlık dışı ortaklıklar, dünyanın en iyi epidemiyoloji uzmanlarınca danışmanlık verilen bir hükûmetten nesnel olarak daha iyi salgın siyasası formüle edebiliyorsa, hükûmetler kritik bir bilgi ve çözümleme kaynağına göz yumuyor demektir. Genişletilmiş Müzakere bölümümüzde betimlediğimiz gibi çeşitli işbirliğine dayalı, müzakereci, oylama ya da tahmin piyasası (yani "yönetişim") teknolojileri üzerinde tutulan uzman görüşü toplama veri tabanları gibi çevrimiçi araçların kullanımı, "kalabalığın bilgeliği"nin gücünü büyüklük mertebeleriyle çoğaltırdı.^[16] Nitekim uzun vadede "siyasayı doğru yapmak"tan daha önemli olan, toplumsal bütünlüğü ve siyasa yapıcılara duyulan kamu güvenini korumaktır; çünkü bunlar olmadan "siyasa" zaten hızla anlamsızlaşır. Tayvan çok farklı bir yol izledi; örneğin maske arzını izlemek için yurttaş öncülüğündeki girişimlere hızla hükûmet desteği verdi. Yurttaş öncülüğündeki çevrimiçi girişimleri (g0v, Polis) güçlendirmek için hızla harekete geçen Tayvan, mahremiyete saygı gösterirken merkezî denetim dayatmadan yerelleşmiş ve bağlamsal bilginin gücünü ⿻ bir mal olarak hasat edebildi. Tayvan'ın "kurum dışı" yaklaşımı o kadar başarılı oldu ki artık kurumsallaştırıldı. Bunlar gibi çarpıcı örneklerle, bir sonraki yeni salgın sırasında siyasa yapımının kapalı kapılar ardındaki danışmalarda epidemiyoloji uzmanlarının tek ayrıcalığı olmayacağı ve ⿻ teknolojilerin kolektif eylemin büyük ölçekli formülasyonu ve eşgüdümü için yaygın biçimde kullanılacağı sonucu çıkar.

Dünyanın hemen her yerinde sağlık hizmeti, sömürgeci güçlerden kaynaklanan, genellikle ilgili emperyal merkezlerde bulunan yönetim biçimlerinin bir yansıması olan ama üzerine ek bir "kalkınma" misyonu eklenmiş bir modelle yönetilir. Sonuçlar doğal olarak karışık oldu. Yine de bir dizi eski sömürgede, özellikle Kanada ve Avustralya'da, sömürgeci ardıl yönetimler Yerli sağlık ve sağlık hizmeti modellerinden öğrenmek, sağlık hizmetini ve diğer sağlık hizmetlerini Yerli topluluk değerlerine uygun biçimde ortak yönetmek ve çözümlerin Yerli halklarca kendi kaderini tayin biçiminde belirlenmesine olanak tanımak için eşgüdümlü çabalar gösteriyor. Bu deneyler az ve seyrek kaldığından ÜTM'ler, bu girişimlerde üretilen büyük ve yayılmış metinsel veri gövdelerinden, sağlık hizmeti yönetim sistemlerini kültürel değer sistemlerine daha duyarlı olacak biçimde yorumlamak, eleştirmek, yeniden hayal etmek ve sonunda yeniden tasarlamak amacıyla yararlanmak için umut vadeden bir araç görünüyor. Genişletilmiş Müzakere bölümümüzde tartışıldığı gibi, örgütlerin, hatta bütün kültürlerin (yayılmış biçimde de olsa) sahip olduğu "bakış açıları", "sentetik bilgeliği" gerçek zamanlı etkileşimlerde sorgulanabilen ya da sömürgeci olmayan bir model doğrultusunda teşvik uyumlu sağlık hizmeti ve müdahaleler tasarlamakla görevlendirilebilen bir "birey" olarak temsil edilebilir.

Sağlık için post-sembolik iletişim

Beyin bilgisayar arayüzleri (BBA'lar, bkz. Post-Sembolik İletişim bölümümüz) bilimkurgunun fütüristik bir fantezisi değil, yaygın kullanımdaki tanıdık nesnelerdir. Olağan işletim sistemi duyu ve hareket organlarınınkidir. Gözlükler ve işitme cihazları, duyu organları aracılığıyla beynimizle (tek yönlü ya da yalnızca yazma biçiminde) arayüz oluşturan düşük bit hızlı bilişim aygıtlarıdır; bastonlar, koltuk değnekleri ve tekerlekli sandalyeler, hem duyu hem hareket organlarının aracılığıyla beyinle çift yönlü (yani okuma/yazma) arayüz oluşturan düşük bit hızlı mekanik bilgisayarlardır. Akıllı telefonlar ya da taşınabilir bilgisayarlar gibi dijital yardımcı aygıtlar, duyu-hareket sistemi (genellikle görsel, işitsel ve ince motor sistemler) aracılığıyla ama aynı zamanda konuşma (örneğin ses tanıma), biliş (örneğin CAPTCHA'lar) ve bellek (örneğin parolalar) gibi üst düzey işlev alanları aracılığıyla beyinle (okuma/yazma) arayüz oluşturan (biraz) daha yüksek bit hızlı aygıtlardır. Bu "BBA'lar" klavyeler, (dokunmatik) ekranlar ve çeşitli başka okuma/yazma arayüzleri dâhil bir dizi girdi/çıktı aygıtı aracılığıyla etkileşir. Bu tür daha yüksek bit hızlı dijital bilişim araçları pek çok insan için "insan olmanın" anlamının vazgeçilmez bir parçası hâline geldi: akıllı telefonunu kaybeden herkesin bildiği gibi, bu deneyim ciddi bir engellilik deneyimidir.

Bu tür aygıtların artık (transhüman) kişiliğimizin ayrılmaz bir parçası olmadığında ısrar etmek boşuna olurdu.^[17] Bu tür teknolojilerin yaygın uygulamaları mobil sağlık (örneğin kısa mesaj uyarıları, giyilebilir aygıtlar, temas takip araçları), teletıp ve telesağlık (örneğin sanal kırık klinikleri)^[18] ve e-sağlık (örneğin dijital sağlık kayıtları) biçiminde var. Daha fazla etkileşim kipine ve daha yüksek bit hızlı aktarıma yönelik eğilimin zamanla sağlık için, özellikle görme, işitme, hareket, öz bakım ve konuşma bozuklukları için, özellikle Genişletilmiş Gerçeklik (XR) hizmetleri aracılığıyla önemli sonuçları olacağı doğal ve barizdir. Biyomedikal mühendisliği şimdiden protez cihazları hücresel düzeyde bağlamak (yani biyonik) için çalışıyor^[19] ve BBA'lar, örneğin konuşma ve iletişim bozukluklarında, bellek gibi bilişsel işlevlerin geliştirilmesinde (ya da korunmasında) ve neredeyse kesinlikle depresyon ve kaygı gibi yaygın ruhsal bozukluklar ile bağımlılık bozuklukları için dürtü denetiminde yeni uygulamalarda güçlü uygulamalarla, bilişsel, duygusal ve deneyimsel düzeylerde böylesi bir bağlantıya olanak tanıma vaadini de barındırır.

Sürükleyici paylaşılan gerçeklik (SPG) şimdiye dek öncelikle, tıpkı uçuş simülatörlerinin pilotlar için yaptığı gibi sağlık çalışanları için tıp eğitiminin riskini azaltmak gibi kişilerarası olmayan tıbbi ortamlarda kullanıldı. Ne var ki karmaşık bilişsel, ilişkisel ve davranışsal becerilerin (öz bakım, öz içgörü ve öz yönetim gibi) öğrenilmesini teşvik etmek için sağlık temelli SPG'nin oyunlaştırılmasını ve bir dizi benzetimli kişilerarası uygulamayı hayal etmek doğaldır (bkz. Sürükleyici Paylaşılan Gerçeklik bölümümüz). Orada anılan örneklere benzer biçimde, daha az sürükleyici, daha düşük aktarımlı geleneksel yardımcı teknolojilerin ele alamadığı engellilere, benzetimli ve benzetimsiz toplumsal etkileşimin yeni ufukları açılabilir.

Tanı ve tedaviye yardımcı olmak için ÜTM'ler ve veri paylaşımı

Bir insan radyografi uzmanı, üst sınırda, bir uygulama yaşamı boyunca belki bir milyon tanısal görüntüleme taramasını görüntüleyip yorumlayabilir. Bu, yaygın durumları tanılamada uzman statüsüne ulaşmak için yeterli olsa da, ÜTM'ler büyüklük mertebeleri daha büyük veri kümeleri üzerinde ince ayar yapabilir ve böylece ender görülen durumların tanısında insan okuyuculardan üstün başarım gösterebilir. Elbette insanlar bu tür durumlarda uzmanlaşabilir ve kendilerini pek çok ender görüntüden oluşan bir koleksiyonu görüntülemeye adayabilir, ama o zaman ⿻ teknolojilere ihtiyaç daha da keskinleşir: ender durumların büyük tanı veri tabanlarının pek çok görüntü merkezi arasında yerleşik veri paylaşımı uygulamaları olmadan nasıl derlenebileceğini hayal etmek olanaksız görünüyor. Bu durumda da yer, meslek ya da soy gibi yalnızca geleneksel değişkenlere dayanarak düşük entropili ceplere örgütlenemeyen işaretler açısından "yakınlık" gösteren yayılmış çeşitlilik cepleri görüyoruz; bu durumlarda başka bir örgütleyici ilke bulunmalıdır ve çevrimiçi teknolojiler bariz çözümdür. Bu tür teknolojilerin hem normatif hem hukuki bir ilke olarak mahremiyete ve gizliliğe de saygı göstermesi gerekir. Sıfır (ya da düşük) bilgi kanıtları gibi çeşitli mahremiyet artırıcı teknoloji biçimleri (bkz. Ortaklık ve ⿻ Kamular bölümümüz), belirli türde bilginin aşırı paylaşım olmaksızın güvenilir biçimde paylaşılmasına olanak tanır ve tıbbi mahremiyete saygı ile büyük ölçekli veri paylaşımının aynı anda mümkün olmasına yardım eder.^[20]

Facebook ve Google gibi Web2 uygulamalarında kullanıcılar, platformların sağladığı toplumsal yararlar karşılığında özel bilgilerini "isteyerek" paylaşır. Yani bilgilerinin üçüncü taraf kuruluşlarca kâr için hasat edildiğini bilseler bile, pek çok birey muhtemelen çevrimiçi Web2 topluluklarına üyeliğin net bir yarar sunduğunu düşünüyor. Ya mahremiyet ile yararlılık arasında bir ödünleşim olmasaydı? Ya tıbbi hizmetlere erişmek bireyin mahremiyeti için ucu açık bir koşullu yükümlülük doğurmasaydı? Tıbbi idari veri, sistem örneğin bir oltalama saldırısı yüzünden hacklenene dek herkes için "güvenli"dir: uzun vadede Web2 sistemleriyle hepimiz veri hırsızlığıyla karşı karşıyayız. Tıbbi uygulamayı (hastanın kendi yararı için hasta verisi gerektirir) ve tıbbi araştırmayı (başkalarının yararı için hasta verisi gerektirir) kriptografik ilkeleri temelden inşa edecek biçimde yeniden düşünmek, Web3 projesinin önemli sağlık sonuçları olan temel bir parçasıdır: kuşkusuz bazı hastalıklar bugün yalnızca bu tür uygulamaları kuramadığımız için hâlâ ölümcül. Tanı örneğini genişletirsek, bir hastanın kaydının parçasını oluşturan her türden tıbbi not (örneğin kabul, tedavi, taburcu), bakım ve sonuçlar hakkında yalnızca son derece yayılmış ve yapılandırılmamış değil, aynı zamanda belirli ve kısıtlı tıbbi-hukuki bağlamlar dışında neredeyse sorgulanamayan potansiyel olarak devasa bir bilgi kaynağıdır. Yeni nedensel içgörülerin temeli olarak zayıf ya da son derece karıştırılmış sinyalleri çıkarmanın bir yolu varsa, ÜTM'ler belki de bunu yapabilecek tek teknolojidir. Tıbbi uygulamadaki ve sonuçlardaki değişimler, ilkece, tıpkı — nüfus düzeyinde — regresyon süreksizliği tasarımının yaptığı gibi ilgili karşı olgusalı tanımlayıp çıkarmayı mümkün kılmalıdır. Bu tür uygulamalar, onay sonrası düzenleyici değişiklikleri çok daha dinamik ve uyarlanabilir kılmak gibi çeşitli tıbbi uygulamaları dönüştürebilir.

Sağlığın eksik üretimi nedeniyle şu anda "masada bırakılan" muazzam değer miktarı göz önüne alındığında, ⿻ teknolojilerin giderek daha çok şunlar için kullanılması kritiktir:

• Sağlık fon sağlayıcıları, uygulayıcıları ve yararlanıcıları için ardışık değer katmanlarının kilidini açmak.
• Sağlık mallarının finansmanı ve üretimi çevresinde eşgüdüm sağlamak için yeni mekanizmalarla çalışmak isteyecek daha geniş bir sağlık fon sağlayıcısı, uygulayıcısı ve yararlanıcısı grubunu çekmek.
• Fon sağlayıcılar, uygulayıcılar ve yararlanıcılar tarafından sağlık odaklı uygulama topluluklarının kurulmasını güçlendirmek.
• Havuzlanmış, ortak yaratılmış sağlık varlıklarının fon sağlayıcılar, uygulayıcılar ve yararlanıcılar tarafından karşılıklı, simetrik ve hakkaniyetli yönetişimini güvence altına almak.
• Sağlığın ortak üretiminde yeni uluslararası, bölgesel ve yerel işbirliği biçimlerine olanak tanımak.
• Sağlıklı insan (ve transhüman) işleyişi için yeni yolların kilidini açmak.

Yukarıda belirtilen engeller (finansman eksikliği, eksik piyasalar, eşgüdüm başarısızlıkları, eksik topluluklar, hizalanmamış teşvikler ve olanak sağlayan hizmetlerin eksikliği) aşılacak ve 20 yıl daha sağlıklı yaşam beklentisine giden yolu kapatan kara bulutlar dünyanın her yerinde dağılacak.

---

1. “The Sustainable Development Goals Report: Special Edition,” (New York: UN DESA, July 2023), https://desapublications.un.org/file/1169/download. ↩︎

2. “Tracking Universal Health Coverage: 2023 Global Monitoring Report,” (Geneva: World Health Organization, September 18, 2023), https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/374059/9789240080379-eng.pdf?sequence=1. ↩︎ ↩︎

3. “Transforming Mental Health for All,” (Geneva: World Health Organisation, 2022), https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/356119/9789240049338-eng.pdf?sequence=1. ↩︎

4. “Financing NCDs,” NCD Alliance, March 2, 2015, https://ncdalliance.org/why-ncds/financing-ncds. ↩︎

5. “Noncommunicable Diseases,” World Health Organization, September 16, 2023, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases. ↩︎

6. “Assistive Technology.” World Health Organization: WHO, May 15, 2023. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/assistive-technology. ↩︎

7. Jennifer Ruger, Health and Social Justice, (New York: Oxford University Press, 2010), pp. 276. ↩︎

8. Filozof Derek Parfit 1991 tarihli Lindley Konferansı'nda, ne faydacılık ne de eşitlikçilik olan, "öncelik görüşü" adını verdiği yeni bir etik kuramını ayırt etti. Ana ilkesi, durumu daha kötü olanların kaynaklar üzerinde özel bir hak iddiası olduğudur. Önceliklendiricilik (terimden önce) en azından 1970'lerden bu yana iktisatçılarca toplumsal refah fonksiyonlarının çözümlemesinde ("eniyi vergilendirme") kullanılmıştır. Önceliklendiricilik genellikle — burada olduğu gibi — bir sigorta biçimi olarak görülmez. ↩︎

9. John Rawls, A Theory of Justice, Revised edition, (Cambridge, MA: Harvard University Press, 1999). ↩︎

10. Kenneth Arrow, "Uncertainty and the welfare economics of medical care," American Economic Review 53, 5 (1963): 941-973. ↩︎

11. Bkz. Healthcare.gov, “Health Savings Account (HSA),” HealthCare.gov, 2019, https://www.healthcare.gov/glossary/health-savings-account-HSA/. ↩︎

12. Émile Durkheim, De la Division du Travail Social (Paris: Presses Universitaires de France, 1893). ↩︎

13. Robin Hanson, Buy Health, Not Health Care, Cato Journal 14, 1 (1994):135-141, Summer. ↩︎

14. Anna Gilmore, Alice Fabbri, Fran Baum, Adam Bertscher, Krista Bondy, Ha-Joon Chang, Sandro Demaio, et al., “Defining and Conceptualising the Commercial Determinants of Health,” The Lancet 401, no. 10383 (April 8, 2023): 1194–1213. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00013-2. ↩︎

15. 2023'te bu bölüme katkıda bulunanlardan ikisi, burada betimlenen önlemleri bir dizi BM ve diğer ortak kuruluşla birlikte izleyen Unexia adlı İsviçre'de kayıtlı bir Dernek kurdu. ↩︎

16. Kristin Shrader-Frechette, “Experts in Uncertainty: Opinion and Subjective Probability in Science.Roger M. Cooke,” Ethics 103, no. 3 (April 1993): 599–601, https://doi.org/10.1086/293541. ↩︎

17. Donna Haraway, "A Cyborg Manifesto: Science, Technology, and Socialist-Feminism in the Late Twentieth Century," in Simians, Cyborgs and Women: The Reinvention of Nature (New York; Routledge, 1991), pp. 149-181. ↩︎

18. Gillian Anderson, Paul Jenkins, David McDonald, Robert Van Der Meer, Alec Morton, Margaret Nugent, and Lech A Rymaszewski, “Cost Comparison of Orthopaedic Fracture Pathways Using Discrete Event Simulation in a Glasgow Hospital,” BMJ Open 7, no. 9 (September 2017): e014509, https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-014509. ↩︎

19. Laurent Frossard, Silvia Conforto, and Oskar Aszmann, “Editorial: Bionics Limb Prostheses: Advances in Clinical and Prosthetic Care Editorial on the Research Topic Bionic Limb Prostheses: Advances in Clinical and Prosthetic Care Context Importance of Residuum Health,” Frontiers in Rehabilitation Sciences 3 (August 18, 2022). https://doi.org/10.3389/fresc.2022.950481. ↩︎

20. Nicola Rieke et al. "The Future of Digital Health with Federated Learning" npj Digital Medicine 3 (2020): article 119. ↩︎